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Más allá de la cobertura universal: la importancia de la calidad en salud


Por Javier López Agudelo, Médico, Magíster en Salud Públida, Especialista en Auditoría en Salud
Twitter: @javierlopez2014

Expresiones y palabras claves: calidad en salud, cobertura universal, Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), salud pública, salud responsable.

A principios de septiembre de 2018 se conocieron los informes de dos estudios mundiales sobre la calidad de los servicios de salud, que si bien procedían de fuentes diferentes, llegaban a conclusiones preocupantemente similares.

El primero de ellos, publicado del 5 de septiembre en The Lancet[1] estimó, a partir del estudio mundial de carga de la enfermedad (2016) las muertes potencialmente evitables en 137 países catalogados como de bajos y medianos ingresos. Según este análisis, durante 2016 ocurrieron, en el conjunto de países estudiados, un total de 15,6 millones de muertes asociadas a 61 condiciones clínicas relacionadas con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). De estas muertes, un poco más de 7 millones corresponderían a desenlaces que se podrían prevenir mediante acciones de salud pública; cerca de 5 millones serían atribuibles a mala calidad de los servicios de salud y 3,6 millones a la no utilización de los mismos. Las muertes atribuibles a fallas en la calidad de la atención estarían generando una pérdida cercana a los 224 millones de años de vida saludable (Avisa) en estos 137 países. En el conjunto de muertes por mala calidad de la atención, la lista estuvo encabezada por el mal manejo de las enfermedades cardiovasculares, el trabajo de parto (principalmente muertes neonatales), las enfermedades infecciosas y los traumatismos, principalmente los relacionados con accidentes de tránsito.

Para Colombia, este estudio estima, para 2016, un total de 4.625 muertes prevenibles mediante acciones de salud pública y 33.916 muertes evitables adicionales, bien por mala calidad de la atención (22.080) o por la no utilización de los servicios (11.836). Lo anterior se traduce, para nuestro país, en una tasa de 46 defunciones por mala calidad de la atención por cada 100.000 habitantes que, si bien es mejor a la de algunos vecinos de la región como Venezuela (80 por 100.000), Bolivia (78 por 100.000), Argentina (67 por 100.000) o México (56 por 100.000), resulta superada por la de países como Ecuador (40 por 100.000), Costa Rica (26 por 100.000) y Perú (21 por 100.000). La pérdida en años de vida saludable para Colombia durante 2016, por mala calidad de la atención, fue estimada en 918.000 Avisa; es decir, casi un millón de años de vida saludable perdidos por esta causa.

El segundo informe al que me referiré fue publicado en consenso por las academias de Ciencias, de Ingeniería y de Medicina de los Estados Unidos[2], titulado “Cruzando el abismo global de la calidad: cómo mejorar la calidad de la atención en salud en el mundo (2018)”. Este estudio, difundido en versión preliminar por la National Academies Press el pasado 7 de septiembre, sustenta y desarrolla un argumento fundamental: aunque los ODS establecen el compromiso con la cobertura universal en salud para el año 2030, aun si este propósito se lograra, millones de personas tendrían acceso a una atención de tan baja calidad que no solamente “no les ayudará”, sino que en muchos casos les causará daños.

Entre los problemas de calidad que explora este estudio se cuentan: fallas de acceso y oportunidad, deficiencias de pertinencia, tanto por defecto como por exceso y, desde la perspectiva de la seguridad, resalta la alta incidencia y prevalencia[3] de eventos adversos[4], con sus graves consecuencias para la salud y la vida de las personas, además de la amenaza que representan para la sostenibilidad de los sistemas de salud.

A manera de ejemplos, el informe presenta datos como los siguientes:

· Más de 830 millones de personas en el mundo, diagnosticadas con enfermedades no transmisibles, no están recibiendo tratamiento alguno (Fallas de acceso).
· Un estudio realizado en China, India y Kenia encontró que la adherencia a la evidencia científica para condiciones clínicas como el dolor precordial, el asma, la diarrea y la tuberculosis variaba entre el 25 y el 50 %. En otras palabras, en el mejor de los casos, los usuarios que necesitaban atención por una de estas condiciones tenían una probabilidad de recibir los cuidados requeridos solo en la mitad de los casos (No pertinencia por baja aplicación de la evidencia científica).
· Cada año se realizan en el mundo más de 6 millones de cesáreas en exceso sobre las verdaderamente requeridas; es decir, cesáreas no pertinentes. De ellas, cerca del 50 % se distribuyen en dos grandes países: China y Brasil (No pertinencia por sobreutilización de las tecnologías en salud).
· En los Estados Unidos, el 30 % de las prescripciones de antibióticos son innecesarias, con los consecuentes sobrecostos para el sistema de salud y los graves riesgos que esto genera en materia de resistencia a los antimicrobianos, lo que ya se ha convertido en un problema de salud pública de carácter mundial (No pertinencia por sobreutilización de las tecnologías en salud).
· Durante la atención hospitalaria en los países de bajos y medianos ingresos, cada año ocurren cerca de 134 millones de eventos adversos, que a la postre contribuyen con más de 2,5 millones de muertes (Fallas en la seguridad de la atención).
· Más de 4 millones de muertes evitables cada año son atribuibles al tratamiento inefectivo de enfermedades no transmisibles (Fallas en la seguridad de la atención secundarias a fallas de acceso y pertinencia).

· Entre 5,7 y 8,4 millones de muertes ocurridas cada año en los países de bajos y medianos ingresos se deben a fallas en la calidad de la atención (resultado global de los problemas de calidad).

La conclusión de ambos estudios es clara: aun en un escenario de alta cobertura o de cobertura universal de los servicios de salud, las fallas de calidad de los mismos constituyen una barrera que impide que los ciudadanos accedan a los beneficios de un cuidado efectivo, lo cual se traduce en muertes evitables, sufrimiento innecesario y años de vida saludable perdidos que afectan la productividad y el desarrollo de los países. Invertir en calidad no es un lujo, es un imperativo ético y técnico que debe movilizar a los gobiernos y a la ciudadanía.

Para el caso de Colombia, valdría la pena un llamado a la acción que convoque a la sociedad civil y a las diferentes instancias del Estado, no solamente al Ministerio de Salud y Protección Social, para concertar líneas de trabajo que conduzcan a un mejoramiento real de la calidad de los servicios de salud, centrado en resultados y con corresponsabilidad; un compromiso de país por una Salud Responsable.

Bogotá, D.C., 15 de septiembre de 2018




[1] Kruk, M.E. et al. Mortality due to low-quality health systems in the universal health coverage era: a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries. Published Online September 5, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31668-4

[2] National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2018. Crossing the global quality chasm: Improving health care worldwide. Washington, DC: The National Academies Press. Disponible en: https://www.nap.edu/catalog/25152/crossing-the-global-quality-chasm-improving-health-care-worldwide
[3] El concepto de incidencia hace referencia al número de eventos nuevos ocurridos durante un periodo determinado, mientras que la prevalencia se refiere al número de casos existentes en un mismo momento o durante una medición concreta.

[4] Se entiende por evento adverso todo daño causado al paciente como resultado de la atención en salud, en forma involuntaria. Cuando este daño es debido a un error del personal de salud, se habla de evento adverso evitable.

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