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De los asuntos del poder en el ejercicio médico. La relación medicina - industria





Por: John Jairo Bohórquez Carrillo
Médico, Magíster en Administración en Salud
Twitter: @Johnbo100

Don José

Don José tenía 88 años, no iba al médico, hacía todos los mandados de la casa, con caminatas diarias de hasta 4 km. No se quejaba de nada. Los hijos, asombrados, se interrogaban: — ¿Cómo es posible que este viejo sea tan irresponsable que nunca se haya hecho un chequeo médico?—. Le propusieron visitar al médico, infructuosamente. Él se resistía, y preguntaba: —¿Para qué un chequeo? No lo necesito. Yo estoy bien—. Pero después de varios meses de ruegos insistentes, los angustiados hijos lograron persuadirlo y fue a consulta. El médico lo encontró muy bien.
Era un médico acucioso. Le dijo: —Usted está, aparentemente, sano, don José. Sin embargo, a su edad hay que pensar en la próstata. ¡Hay que buscar! Debo hacerle un tacto rectal—. Encontró crecida la glándula, como la tendría cualquier viejo de su edad.
Y entonces decidió ordenarle los exámenes de rigor. "Algo debe haber", dijo.
Efectivamente, los exámenes salieron "sospechosos", como que sí, como que no. —Debemos ser precavidos, don José. Lo mejor es sacar la próstata y los testículos, la buena medicina es preventiva—.
La prostatectomía se complicó, don José llegó a la unidad de cuidados intensivos y murió a los 20 días.
Caminaba 4 km diarios, no se quejaba, comía como un niño, disfrutaba la vida y su pensión, pero... ¡estaba enfermo y no se había dado cuenta! ¡Había que ser prevenidos! ¡Algo debía tener en la próstata! La medicina lo sabe. Encontraron la enfermedad, se la sacaron, y le sacaron la vida.
Preguntas: 1. ¿Por qué no dejaron tranquilo a don José? 2. ¿Acaso es cierto aquello de que “No existe gente sana sino mal estudiada”? 3. ¿Cuántos kilómetros de vida le quitaron a don José? 4. ¿De qué se trata la medicina, entonces? 5. ¿De qué se trata la vida?

Don Alberto

Otra historia, esta vez de atrevida acción médica, es la siguiente, que se resuelve de la manera más sencilla.
Un empresario de la ciudad de Medellín, Colombia, consultó al mejor dermatólogo de la ciudad, luego al mejor del país, y posteriormente a los mejores de los EE. UU., por una insoportable dermatitis crónica en el pulpejo de su dedo índice derecho. Múltiples medicamentos, tópicos y orales, sin mejoría. Millones de pesos invertidos "en medicina". "Para eso tengo dinero", acostumbraba decir don Alberto.
Hasta que llegó donde un dermatólogo sencillo, otra vez en Medellín, con el que estableció el siguiente diálogo, que lo resume todo:
— ¿Hay algún momento en que se le calme esa dermatitis, don Alberto?
—Sí, señor. Cuando estoy en la finca. Allá no siento nada.
— ¿Qué hace usted en la ciudad que no hace en la finca?
—Leer el periódico, doctor.
— ¡Ahí está, don Alberto! Es la tinta del periódico. Póngase un guante.
Hasta ahí llegó la dermatitis de don Alberto.
Preguntas: 1. ¿Qué necesitaba el paciente? 2. ¿Por qué los otros médicos "no lo curaron"? ¡Eran los mejores! 3. ¿De qué se trata la medicina, entonces? 4. ¿“Más industria” es “más salud”? ¿ “Más medicina” es “más salud”? 5. ¿Se trataba, en este caso, de hablar?
Los dos relatos demuestran abundancia de medicina y escasez de sentido común. La medicina parece llegar hasta cierto punto. De ahí para allá, no es medicina, y el médico y el paciente deben saberlo. Es otra cosa: cultura, historia, miedos, costumbres, religiosidad, espiritualidad, filosofía, economía, industria, comercio, marketing
Quizá con mayor conciencia de ello el médico haría una mejor gestión de la incertidumbre (ética, biológica, filosófica, financiera…) inherente al acto médico. No es un buen manejo de la incertidumbre tratar de llenarse de certidumbres, de una visión de la ciencia como un conjunto de verdades que sólo precisan ser creídas, que nunca se cuestionan: una visión totalmente anticientífica de la ciencia.
Hasta ahora, el médico ha lidiado con la incertidumbre mediante varios mecanismos: investigación científica, “medicina basada en la evidencia”, Journals, la autoridad de los veteranos, datos, el aprendizaje de la experiencia propia… Pero… es un pensamiento (y un comportamiento) muy “religioso” pretender que todo eso va a eliminar o a controlar la incertidumbre ética, biológica, filosófica, financiera y humana de la enfermedad.
Muchos médicos se forman con la exclusiva visión de “prescribir”, y de “prescribir medicamentos”. Es la formación habitual en las facultades de medicina. Les resulta casi imposible concebir otra tarea para su misión. Muchos pacientes conciben su visita al médico con el único propósito de obtener la formulación de un medicamento o de un procedimiento, no conciben otro papel para el médico. Son actos en busca de certidumbres.
Don Gøtzsche y don Baselga
Dos hechos de las últimas semanas demuestran los riesgos que se corren en la práctica médica cuando la ciencia es asumida como verdad revelada por “autoridades”.
Los sucesos recientes del esfuerzo colaborativo internacional Cochrane, una red de investigadores de más de 90 países creada hace 25 años para hacer grandes revisiones sistemáticas de intervenciones en medicina que aumenten su nivel de evidencia, revelan que la ciencia misma es un debate, no una verdad axiomática. Hay debate en la ciencia, es permanente, es una constante, es su misma esencia. Uno de sus más destacados investigadores, el médico danés Peter Gøtzsche, fue destituido en septiembre pasado tras cuestionar, con argumentos científicos de fondo, una revisión sistemática sobre la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano hecha por Cochrane y publicada el pasado mes de mayo, de la que señaló errores metodológicos graves que ocultan hechos importantes relacionados con la seguridad y la eficacia de la vacuna. Hasta ese momento, nadie en el mundo de la ciencia convencional había cuestionado nada relacionado con la famosa vacuna. Solo había recibido críticas de organizaciones religiosas y movimientos antivacunas. Y llegó el primer gran científico que lo hizo y fue defenestrado, el doctor Peter Gøtzsche, autor del libro “Medicamentos que matan y crimen organizado” [1].
A su vez, Josep Baselga, un médico oncólogo de origen catalán que trabajaba como director médico del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York, y una de las máximas autoridades mundiales en la investigación terapéutica en cáncer, tuvo que renunciar a su cargo después de que fuera denunciado por recibir millones de dólares de la industria farmacéutica, y no declarar ese gigantesco conflicto de interés en sus publicaciones académicas de “medicina basada en la evidencia”.
Dados estos hechos, es inevitable preguntarse: ¿Está la industria definiendo lo que se debe hacer en medicina, lo que no se debe hacer, lo que se debe investigar, lo que no se debe investigar, lo que se debe saber y lo que no se debe saber? ¿Desde cuándo la medicina es un apéndice de la industria? Si así fuera, la medicina quedaría reducida a un simple instrumento de mercado, donde se confunden ciencia y publicidad poniéndolas al servicio de algunos emprendedores. Resultaría entendible con ello la importancia comercial que se le atribuye a una “medicina basada en la evidencia”, puesto que, en realidad, se trataría más bien de una “medicina basada en la obediencia”, en la instrucción de la industria, en el marketing, en el complejo médico industrial mundial.
La producción de conocimiento ya no es solo un proceso intelectual, como en los viejos tiempos. Ahora es también un proceso empresarial, financiero, comercial, mediático. Un tercero está pensando si esa investigación tendrá “utilidad” (léase “utilidad financiera”), y si no la tiene, la descartará. ¿Hace perder credibilidad este fenómeno al conocimiento médico nuevo? ¿Más investigación significará más salud? ¿O más investigación significará más potencial financiero? Quizá así podamos explicar por qué lo que más se investiga hoy en biomedicina son los temas relacionados con el cáncer y las enfermedades raras, justo aquellas en las que el Estado y las familias están más dispuestas a invertir. Hay quien compre la mercancía final cueste lo que cueste. Se trata de una industrialización de la investigación biomédica y de una construcción comercial del conocimiento, de una ciencia atada, de unos científicos dependientes de intereses ajenos a la medicina. La economía cambió, “La ciencia ya no es lo que era y la medicina no se ha enterado” [2]. Hoy vemos, por tanto, una medicina industrial, una tecnomedicina, con el enorme potencial de generar rentabilidad en sus promotores, pero no necesariamente más salud.
¿Qué proporción de lo que se hace en medicina tiene “evidencia”? Si la práctica médica actual tuviera un nivel de evidencia suficientemente alto, hasta podríamos pensar que se trata de una medicina industrial, pero fundamentada. El problema es que eso no es así, como nos lo recuerda el doctor Vinay Prasad, médico oncólogo, profesor e investigador de la Universidad de Oregon en los EE. UU.: “El 40 % de lo que hacemos los médicos es incorrecto” [3]. Uno puede concluir que “El problema de la medicina actual es que cree tener más evidencia que la que realmente tiene” [4]. Por ejemplo, ¿qué sabe el médico de esa otra dimensión de la enfermedad que es el sufrimiento, una dimensión no biológica? La medicina debe basarse en la evidencia científica, pero debe fundamentarse también en la cultura, en las tradiciones y costumbres, en la emocionalidad del enfermo.
A esa baja evidencia se le suma el conflicto de interés que podrían tener los médicos. De alguna manera, muchos de ellos han supuesto que recibir dinero de la industria es lo mínimo que se puede hacer para compensar la distribución que hacen de los medicamentos. “¿Cómo es posible que no me paguen comisiones por la distribución de los fármacos? A cualquier distribuidor le pagan comisiones, ¿por qué no al médico, que es el principal generador de la alta rotación de los medicamentos? ¿Trabajamos gratis para la industria farmacéutica? ¿Y eso por qué? Nos paga el empleador, cuando lo tenemos, o los pacientes en la consulta particular. Pero, ¿por qué no paga la industria, si le estamos moviendo sus mercancías?”.
El problema es que si la industria nos pagara las comisiones por la distribución de sus productos, ¿qué tipo de medicina sería esa? ¿Una botica? ¿Qué tipo de médico sería ese? ¿Un boticario?

Escepticemia

El principio activo más importante de la práctica médica, dadas las actuales circunstancias, es la escepticemia. Debemos tener cuidado con todas esas viejas tácticas de la industria farmacéutica para garantizar su mercado: la medicalización, la exclusividad de la investigación farmacológica, la visita médica, la promoción de “asociaciones de pacientes” y la utilización de los grandes medios de comunicación. Desde que el primer gran empresario farmaceuta apareció en escena en los años cincuenta del siglo pasado aunando medicina y publicidad, el psiquiatra Arthur Sackler en los EE. UU., la industria aprendió que vender medicamentos requería victimizar al médico y, a través de él, al paciente.
Historias como la del OxyContin (Oxicodona), Depakene (Ácido Valproico), Remivox (Lorcainide), Avandia (Roziglitazone), Vioxx (Rofecoxib), Edronax (Reboxetine), Tamiflu (Oseltamivir), entre otros, asociados a miles de muertes y múltiples complicaciones graves en el mundo, no deben ocurrir de nuevo. Si la Food and Drug Administration (FDA) en los EE. UU. o la European Medicines Agency (EMA) en Europa no han tenido los suficientes filtros éticos para evitar esos desastres, el Invima en Colombia sí debería tenerlos. Hoy lo hace, a diferencia de los viejos tiempos, negando la aprobación de algunos medicamentos que no cumplen los debidos requerimientos, obligando a eliminar publicidad engañosa en redes sociales y en TV o en radio o prensa, y enfrentándose incluso a poderosos periodistas al servicio de la industria con programas de TV de alto rating, como Manuel Teodoro y su Séptimo Día en Caracol TV.
Adicionalmente, debemos preguntarnos: ¿en realidad se trata de hacer más, inventar más, nuevos aparatos y nuevos medicamentos? No parece. La pregunta que debería responderse con urgencia es: ¿Cómo generar más salud con los recursos disponibles? Y al responderla lo primero que surge no es nueva tecnología, ni nuevos medicamentos, sino la acción sobre los determinantes de la salud, eso que hace que estemos sanos o enfermos. La medicina del futuro corre el riesgo de ser una actividad digital, online, cibernética, sin relación médico-paciente, y requerirá una alta dosis de biotecnología para que todo acto médico termine en un medicamento. ¿En qué más podría terminar? Los fallos regulatorios, los conflictos de interés, la hechicería técnica y la manipulación deberían alertar al médico y al paciente.
No obstante, miles de años de evolución de la medicina y miles de modernas evoluciones tecnológicas despampanantes no pueden hacernos perder de vista el tremendo embrollo de la medicina. Reconozcámoslo: el conocimiento médico es frágil, incipiente, incierto, tiene fundamentos débiles… Y eso es bueno. Pero está manipulado, cooptado. Y eso es malo.
Si hoy no se puede confiar ni en Cochrane, ¿en quién, entonces? ¿Cómo reducir la “Injusticia epistémica, testimonial y hermenéutica” [5], como enseña Miranda Fricker, la injusticia con respecto al saber, el narrar y el interpretar? La iniciativa en Twitter de #SaludResponsable (@SaludResponsa, “un producto espontáneo, una emergencia, del interés común de ciudadanos en el tema de la salud”), o el Seminario Permanente Re-Evolución de la Salud en la ciudad de Medellín, o “Médicos Sin Marca Colombia” (@MdSinMarca, “Por una práctica médica independiente del marketing farmacéutico”), o “Médicos Sin Marca Chile” (@MedicosSinMarca, “Iniciativa por un ejercicio clínico responsable, basado en evidencia y libre de las influencias del marketing y los conflictos de intereses”), o “NoGracias” de España (@Nogracias_eu, “Por la transparencia y la integridad en la medicina”)… son herramientas que están ayudando a responder a esa pregunta, a lograr mayor justicia epistémica, testimonial y hermenéutica. Todas, iniciativas para aplaudir y difundir.
Don José y don Alberto recibieron un exceso de medicina por este ejercicio médico desfigurado. Don José con muy mal resultado, por exceso de la medicina, y don Alberto con un resultado final excelente por reducción de la medicina. ¿De qué serviría una “alta evidencia” aplicada al paciente equivocado? Solo demostraría que ese médico es muy mal filósofo. Los médicos no deberían hacer medicina como si solo existiera el poder de la evidencia, como si no existiera el poder, porque en verdad es más evidente la evidencia del poder.
Reguladores, vigilantes, gestores, industriales, filósofos, economistas, ingenieros, poetas, historiadores, sociólogos, médicos, pacientes... todos deberíamos estar alerta, hay muchos y poderosos intereses en juego: al fin y al cabo la salud es un tema muy importante en la sociedad como para dejarlo únicamente en manos de médicos e industriales. No vaya a ser que sea más peligroso ir al médico que estar enfermo porque “¡La enfermedad es el negocio, socio!” [6].




[1] Gøtzsche, P. (2014). Medicamentos que matan y crimen organizado. Barcelona: Editorial Los Libros del Llince.
[2] Novoa, A. La ciencia ya no es lo que era y la medicina no se ha enterado: biotechs, CROs y ciencia-mercadona. En línea. Recuperado en octubre de 2018 de https://bit.ly/2C4b8qe.
[3] Prasad, V. El 40 % de lo que hacemos los médicos es incorrecto. En línea. Recuperado en octubre de 2018 de https://bit.ly/2RABTYP.
[4]  Gracia, D. Medicina basada en la evidencia: aspectos éticos. En línea. Recuperado en octubre de 2018 de https://bit.ly/2PnyRWn.
[5]  Fricker, M. (2017). Injusticia epistémica. El poder y la ética del conocimiento. Barcelona: Herder Editorial, S.L.
[6]  Bohórquez, J. (2018). Los retos de la medicina en nuestros días. Medellín: Editorial CES.

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