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Paola Cubillos, médica e investigadora: “Estoy ayudando a generar conocimiento. No quiero que el cannabis se convierta en un tratamiento alternativo"


Salud Responsable entrevistó a la médica e investigadora Paola Cubillos, graduada de la Universidad del Rosario y del Canadian College of Naturopathic Medicine en Medicina Naturopática. Mediante su práctica clínica en Canadá tuvo la oportunidad de conocer íntimamente el sistema de cannabis medicinal canadiense, y apreciar los efectos clínicos del uso de cannabinoides en diferentes patologías. Al reconocer los efectos del cannabis en el tratamiento del dolor de sus pacientes, entendió que va mucho más allá de la sensación física. Adicionalmente, realizó estudios formales de medicina cannabinoide en el Medical Cannabis Institute y de medicina funcional en el Institute for Functional Medicine. Actualmente trabaja en la investigación enfocada en cannabis medicinal en la Clínica Las Américas de Medellín, Colombia, y forma parte del Comité de Ética en la Investigación del Canadian College of Naturopathic Medicine en Toronto, Canadá.


Paola Cubillos, MD
En Twitter: @drpaolandmd 

Contexto

"El cannabis es una planta que crece como maleza, muy fácil. Se cree que en Colombia lleva más de un siglo. Aunque hay quienes creen que es una planta autóctona de América, fue traída de la India y la China, donde se empezó a investigar sobre sus propiedades medicinales hace cinco mil años. Los textos de la medicina china y ayurveda hacían referencia al cannabis con fines medicinales. Esa tradición fue migrando hacia Occidente; llegó a Europa, donde médicos ingleses se interesaron por descubrir sus propiedades y de allí saltó a Norteamérica y luego se propagó en Sudamérica.

A principios del siglo pasado, el cannabis estaba excluido en la farmacopea de Estados Unidos, aunque se había incluido en la británica, con propiedades ansiolíticas, para tratar neurastenia, histeria y todas esas enfermedades que se conocían antes. Posteriormente, su uso comenzó a ser reprimido, incluso se demonizó, hasta el punto de sacarlo de la farmacopea. Esto se debió a que los trabajadores de la China y de Latinoamérica (mexicanos y afroamericanos, principalmente), empezaron a consumir la planta de manera recreativa y la gente se alarmó.

Fue parecido a lo que ocurrió con el alcohol, pero éste tuvo un lobby mucho más fuerte para volverse legal. El cannabis no se volvió legal sino hasta que surgieron los movimientos en los que precisamente los pacientes lo reclamaban porque les ayudaba a tener una mejor calidad de vida, a recuperar el apetito; entonces decidieron revisar las propiedades medicinales. Estos pacientes impulsaron los movimientos que han causado el renacimiento del cannabis a escala mundial.

Canadá, país donde he vivido, tiene una regulación de cannabis medicinal hace más o menos quince años. Ésta se dio por un paciente que decidió instaurar una demanda ante la Corte Suprema invocando su derecho a adquirir la medicina. Hasta el presente, en el que Canadá ha legalizado el cannabis con fines recreativos para adultos, que consiste básicamente en darles acceso a un tipo de cannabis de diferentes concentraciones de cannabinoides, que ha sido estandarizado, cultivado con unas medidas muy controladas, según las cuales no se pueden utilizar ciertos pesticidas, y se debe saber exactamente el contenido de THC (como saber el contenido de la cerveza o el vodka). Así pasó en Canadá y pasa en Uruguay, aunque en este país la reglamentación está un poco más demorada.  

En Colombia, el senador Juan Manuel Galán, quien impulsó la ley de cannabis medicinal en el Congreso de la República, me contaba que tuvo un familiar que padeció las últimas etapas de cáncer y tuvo que sufrir un dolor intenso; luego usó la marihuana y obtuvo muy buenos resultados. Empezó a preguntar y conoció varios casos de mujeres que tenían hijos con epilepsia y los estaban tratando con marihuana medicinal artesanal. Se interesó más en el tema y descubrió que, así como en Canadá, en Colorado se había aprobado el cannabis medicinal. Se enteró de los usos medicinales que tiene y así fue como impulsó la Ley de Cannabis Medicinal en Colombia.

La razón por la que se hace la distinción entre cannabis psicoactivo y no psicoactivo es que el primero tiene licencias más estrictas, debe cumplir más requerimientos. Al mismo tiempo, la legislación no permite en este momento que se use la flor seca para medicina. Ésta es la que tiene los componentes cannabinoides y se usa para formar los cigarrillos de la marihuana, que se usa con fines recreativos e ilegales en este momento en Colombia. Todo tiene que ser transformado, procesado de alguna manera y la que ha resultado más fácil es el aceite. Estas flores de varias matas de cannabis se procesan hasta obtener un aceite, ese aceite se mezcla con otro y es el que se va a vender en las farmacias. Inicialmente van a ser preparaciones magistrales, o sea que un médico determina que una persona tiene la necesidad de ser tratada con cannabis medicinal, y dicho profesional es quien tiene que formular las connotaciones específicas de los cannabinoides que la persona está buscando, dependiendo de sus características físicas, de su enfermedad y de otros aspectos que él determine. No se van a hacer preparaciones estandarizadas en el mercado todavía. Eventualmente se crearán medicamentos basados en cannabis que sigan la regularidad del que es común y corriente".



SALUD RESPONSABLE. Para empezar, ¿existe alguna diferencia entre marihuana y cannabis?


Es lo mismo. Lo que pasa es que culturalmente siempre hemos conocido la planta con el nombre de marihuana. De hecho, ha tenido varias denominaciones a lo largo de la historia. La de carácter científico es Cannabis sativa. En esta especie hay una variedad que tiene contenidos de tetrahidrocannabinol (THC), que es la molécula que traduce el potencial de producir alucinaciones y efectos psicoactivos; y otra que no tiene ese componente en altas proporciones, con más componentes de cannabidiol (CBD) y se puede usar para fines industriales. En Colombia se han diferenciado los tipos de licencia que otorga el gobierno, de acuerdo con el contenido de THC: cannabis psicoactivo y cannabis no psicoactivo.

SR. Se dice, con respecto al cigarrillo que se arma con el cannabis, que algunos componentes de éste podrían ser cancerígenos. Cuáles serían esos componentes.

El cannabis es solamente la planta, la hoja seca; obviamente, en su cultivo se usan agroquímicos y pesticidas que lo pueden contaminar con metales pesados. Ahora, quiero hacer una aclaración: aunque el cannabis generalmente se ha consumido fumado, en una combustión de alta temperatura igual a la del cigarrillo, no se ha encontrado que exista necesariamente un vínculo directo entre el consumo del cannabis y el cáncer de pulmón o el de vía oral, que generalmente se presenta en una persona que consume cigarrillo. Algunas investigaciones antiguas habían hecho esa conexión, pero se dieron cuenta de que se debía a que mucha gente hacía eso concomitantemente: fumar el cigarrillo común y el de marihuana. La marihuana no tiene potencial cancerígeno hasta el momento. Puede que a medida que entre en la onda de la legalización se pueda definir con más certeza, pero hasta el momento esa conexión no está validada.

Lo que sí se ha visto es que personas que fuman marihuana, por lo general tienen una salud oral más pobre porque se les altera el microbioma de la boca; padecen con más frecuencia bronquitis crónica y tos. Para los que tienen afecciones pulmonares no es la mejor manera de usarla. A medida que la industria logre crear otros medicamentos y vías de administración de la marihuana, esa forma va a entrar en desuso.

Hay otro modo de consumirla y es inhalada, mediante vaporización. Hay unos aparatos que logran que la marihuana expela sus componentes activos a unas temperaturas más bajas; por lo tanto, no tiene tantos problemas de combustión como cuando se arma el cigarrillo.

SR. En el caso de la marihuana, ¿también existe la figura del fumador pasivo?

No existe todavía un fumador pasivo de marihuana ni de los cigarrillos electrónicos que están en furor. Hasta el momento no se han determinado efectos en la salud en ese caso.

SR. A propósito de una polémica que se generó hace poco, ¿qué se considera formalmente como uso recreativo de la marihuana?

Es cualquier uso que no tenga un propósito medicinal. Hay países en los que la gente tiene acceso a ambas vías: uso medicinal o recreativo. Si está enferma, el médico dice qué cantidad tomar, sea en aceite o inhalada. En cuanto al recreativo, en sitios como Colorado o en Canadá, la persona mayor de edad simplemente va y compra la marihuana que quiera.

SR. Además de los riesgos que puede correr la persona que fume marihuana y tenga problemas respiratorios, ¿hay otros que le impidan a alguien utilizarla como medicamento?

Definitivamente, hay precauciones que tomar con la marihuana con fines medicinales o recreativos. Una de ellas es cuando la persona tiene una enfermedad mental, especialmente esquizofrenia. Hay que revisar la historia clínica del paciente e investigar sus antecedentes familiares y personales. Se debe tener mucho cuidado con personas que han tenido una enfermedad mental porque el compuesto de la marihuana, al tener efectos en el cerebro, puede desencadenar una psicosis. Esta es una de las razones por las que los países que ya han legalizado la marihuana recreativa están haciendo campañas muy fuertes para que los jóvenes no empiecen a fumar muy temprano. Cuanto más temprano empiecen y con más frecuencia la usen, un joven o adolescente tiene más riesgo de experimentar una psicosis desencadenada por cannabis y padecer esquizofrenia. Esa relación sí se ha visto.

Algo que se ha visto en estos días, y es casi nuevo para muchos médicos, es la correlación entre el uso de la marihuana en altas dosis y frecuencia y la presencia de enfermedades cardiovasculares. Hay registros de gente que ha acudido a urgencias por infartos, derrames cerebrales, arritmias desencadenadas por el uso pesado de cannabis. También hay resultados adversos en el uso recreativo, que se manifiestan en boca seca, mareo, somnolencia, náuseas y en muchos casos euforia.

SR. ¿También existe la restricción para las mujeres en embarazo?

Sí. Definitivamente, si las mujeres en embarazo consumen cannabis de manera pesada, como resultado se presenta peso bajo intrauterino.

SR. Ahora, ¿cuáles son realmente los efectos positivos para los consumidores?

En la vía medicinal, lo que más se ha estudiado es el tratamiento del dolor crónico que no responde a los medicamentos o a las terapias convencionales. También en personas que la requieren como cuidado paliativo, no sólo para controlar el dolor sino para sentirse más relajadas, felices y, de algún modo, encontrar mejor calidad de vida. También sirve para controlar las náuseas y el vómito causados por la quimioterapia. Así mismo, se emplea para tratar la espasticidad derivada de la esclerosis múltiple. 

Uno de los pocos medicamentos que ha sido aprobado por los entes reguladores europeos es el Sativex, que proviene de la planta del cannabis y tiene una concentración igual de THC y CBD. Es un espray oral que se utiliza en pacientes con esclerosis múltiple, dolor neuropático y epilepsia. Ya está en Colombia, pero es muy costoso. La misma compañía que produce Sativex ha desarrollado otro medicamento denominado Epidiolex, solamente tiene CBD, componente no psicotrópico del cannabis, que también se ha aprobado en epilepsia refractaria, es decir, de muy difícil tratamiento.


Acerca de los mitos


SR. Uno de los mitos sobre el uso del cannabis es que desarrolla más la creatividad. ¿Eso está descartado?

Hay testimonios en internet de gente que dice que se siente más creativa, más relajada. Todo depende de cómo reacciona el cuerpo con la planta. El efecto no es igual en todos. Debemos empezar a analizar el cannabis y ver cómo se comporta comparado con el alcohol, que en algunas personas hace lo mismo: produce risa y tristeza. Como la viabilidad química del cannabis es mayor, las reacciones son diferentes.

SR. O sea que el uso del cannabis es analgésico, alivia algunos efectos de ciertos tratamientos, pero no estamos hablando de cura.

Hasta el momento, no. Es importante esa pregunta porque hay gente que hace una promoción indebida diciendo que el cannabis cura el cáncer o cualquier otra enfermedad, pero especialmente el cáncer porque a veces la gente está tan desesperada que busca cualquier terapia que le prometa que le va a ayudar realmente. No tiene efectos curativos hasta el momento. Hay estudios preclínicos en placas de Petri y en animales en los que se muestra que concomitantemente los cannabinoides THC con los quimioterapéuticos podrían generar una mejor respuesta al tratamiento, pero definitivamente no cura. Es un manejo sintomático, paliativo, dependiendo de la persona. 

SR. ¿Puede haber adicción al cannabis?

Sí, sí se presenta adicción. No hablamos de adicción necesariamente sino de trastornos por uso de cannabis. Es un término un poco más amplio. Se considera que alrededor del 9 % de las personas que usan cannabis se pueden volver dependientes. Lo que se piensa actualmente, y la razón por lo que algunos países han decidido legalizar, no es porque no tenga riesgo sino porque quieren darle un abordaje un poco más completo a la enfermedad mental como tal. Entonces, 100 personas pueden usar cannabis y sólo 9 de ellas se vuelven dependientes. Se debe mirar por qué solo 9 y no todas las 100, sabiendo que usan el mismo cannabis.

Se ha visto que depende mucho de las condiciones sociales, emocionales y mentales de la persona. Por eso en los países que han decidido legalizar y que tienen una aproximación un poco más liberal con respecto a las drogas están tratando de dilucidar por qué la gente desarrolla adicciones a lo que sea (alcohol, marihuana, cocaína), porque parece que son los mismos factores los que van a predisponer a la persona a la adicción.

La marihuana sí puede generar adicción. Es un fenómeno reconocido y los médicos debemos tener mucho cuidado cuando ordenemos esos medicamentos. En Estados Unidos están sufriendo una crisis por la adicción a los opioides y es que a lo mejor no se dieron cuenta de que tenían que considerar las condiciones fisiológicas, emocionales y sociales de la gente antes de acudir a una terapia de éstas.

SR. A propósito, ¿existe el riesgo de sobredosis de cannabis?

Sobredosis letal, no. Pero, por ejemplo, con la hibridación de las plantas ha aumentado el nivel de THC, entonces la gente tiene unas experiencias más duras y más agresivas. Esas personas pueden sufrir una sobredosis no necesariamente letal, pero con efectos adversos muy poco placenteros que hacen que a lo mejor las tengan que llevar a urgencias porque se salen de control por la elevada cantidad de THC de las plantas que están disponibles de manera ilegal acá en Colombia.

Alcance de los cannabinoides


SR. Como con otros medicamentos, ¿puede suceder que a algunas personas no les obre el medicamento con cannabis?

La verdad, no se sabe de qué depende. El interés médico y científico en el cannabis es muy reciente, entonces no podemos clasificar cuáles son los pacientes que van a responder bien a una terapia o no. Me imagino que tiene una base genética y genómica importante que hace que la persona responda de una manera u otra.

Algo muy importante que no he mencionado es que nosotros, en nuestra fisiología y la de todos los mamíferos, tenemos unos compuestos parecidos a los cannabinoides que están en la planta. Son los endocannabinoides, que están presentes sobre todo en el cerebro y, en general, en toda la fisiología humana, e interactúan con unos receptores que se activan según la situación que atraviese la persona. A lo mejor la respuesta individualizada se deba a los niveles de endocannabinoides y qué tan saturados estén esos receptores. Pero es pura especulación, aún no se sabe por qué una persona reacciona tan diferente a la otra.

SR. Así como hay receptores afines a los cannabinoides, ¿los hay afines a otra sustancia?

¡Con los opioides! El sistema endocannabinoide está compuesto por los endocannabinoides, que son unas sustancias que se producen en las neuronas, básicamente, y también en las células inmunes (y los receptores también están en esas neuronas). Lo interesante es que a ese sistema se le ha dado una función homeostática, o sea que mantiene el balance. Entonces, cuando uno tiene una neurona que está liberando los neurotransmisores, bien sea un transmisor excitatorio o inhibitorio, en el momento en que la célula de abajo dice “Es suficiente”, se empiezan a liberar los endocannabinoides y éstos van a la célula que libera neurotransmisores y dicen “Ya no más. Ya deje de activarse”. De esa manera controlan muchas funciones.

También tenemos receptores de opioides, y hay unos que producimos endógenamente. La función de los opioides es hacernos sentir bien y controlar el dolor. Por eso reaccionamos bien a los opioides; la diferencia es que no existen receptores cannabinoides en el nivel del tallo cerebral, lo que sí ocurre con los opioides. Por eso, cuando una persona sufre una sobredosis de opioides, muere por falla respiratoria, porque todas esas moléculas van a estar saturando los receptores del tallo cerebral. El cannabis no tiene ese efecto.

SR. ¿Cuánto dura el efecto?, es decir, ese estado de euforia o cualquiera sea la reacción que produzca el cannabis.

Alrededor de dos o tres horas. Depende también de cuánto consuma y de la vía que use. Hay cannabis comestibles, que se demoran en actuar, pero el efecto dura más. En Canadá la ley no cobija todavía los comestibles que contengan cannabis porque son más difíciles de controlar. Hay gomas y chocolates, y de esta forma el cannabis puede llegar más fácil a los pequeños. Además, es posible que la gente los consuma más seguido pensando que no les hizo nada y cuando se dan cuenta cayeron en una sobredosis.

SR. ¿Los comestibles tienen alguna finalidad médica?

Sí. Definitivamente. Lo que hacen muchos especialistas de dolor que trabajan con cannabis es que, por ejemplo, la persona usa un cannabis oral (se recomienda que lo apliquen por vía sublingual, pero algo de absorción oral va a existir y se va a ir por el esófago y va a llegar al estómago), entonces se espera que el efecto dure un poco más. Si hay mucho dolor se les recomienda usar la vía vaporizada. A veces funcionan muy bien los dos.

SR. ¿Hay efectos neurodegenerativos del cannabis?

Cuando se empieza a usar cannabis muy joven y frecuentemente, en la época en que el cerebro apenas se está formando, parece que puede afectar la capacidad de aprender y prestar atención, y también la motivación. En algunos casos estos efectos se eliminan una vez se deja de fumar o consumir, pero si es muy constante y en grandes cantidades, se produce una situación de dependencia. Si se inició muy pequeño, a lo mejor no puede recuperar muchas de esas células que se perdieron o esas conexiones que dejaron de formarse.

Por otra parte, se está hablando del uso de THC para tratar de disminuir la neurodegeneración en situaciones como el alzheimer o el parkinson. Apenas hay estudios preclínicos y en animales con los que se trata de demostrar esto y han visto que puede tener un efecto neuroprotector porque también puede ser antiinflamatorio. En esas dos enfermedades, particularmente, la inflamación es relevante. A lo mejor allí hay otra vía terapéutica para las personas con esas enfermedades.

SR. ¿Hay factores hereditarios por el consumo de cannabis, así como pasa con el alcohol?

No se habla de herencia sino de factores emocionales y sociales que predisponen la adicción. El alcoholismo está totalmente comprobado; pero a lo mejor es por si el hijo vio o no recibió el amor o la atención que requería del padre o la madre que tenía sus propios problemas emocionales, y no necesariamente el alcoholismo se va a transmitir de una generación a otra. Puede haber cambios genéticos.

Hay un estudio que muestra la conexión que existe con el cannabis y la esquizofrenia en los adolescentes. Parece ser que son personas con unos componentes genéticos muy especiales que están desarrollando o manifestando los primeros síntomas de la esquizofrenia alrededor de la adolescencia y como que ellos mismos se automedican para tratar de calmar un poco ese pensamiento desordenado. Entonces no es que la esquizofrenia venga como resultado del uso del cannabis, sino que la predisposición a la esquizofrenia ya está allí y la persona misma busca el cannabis. Es una relación que definitivamente existe. Definitivamente, por los hallazgos y la evidencia de estudios epidemiológicos es que decimos que cuanto más se demore el uso del cannabis en los jovencitos, muchísimo mejor.

SR. ¿Cómo se está usando el cannabis en la fibromialgia?

El cannabis lo podríamos considerar como un medicamento que tiene una gran gama terapéutica en una sola molécula o en dos moléculas combinadas. Con la fibromialgia lo que sucede es que se pensaba que era una enfermedad puramente psiquiátrica y de psicólogo, pero se ha visto que hay unos trastornos en la transmisión de los nervios que predisponen a que la persona sienta más dolor. De todas formas, viene acompañado de síntomas de ansiedad y depresión, entonces el cannabis, al atacar varios frentes con la misma molécula, puede ser muy bueno en esas circunstancias.

SR. ¿Hasta dónde quiere llegar con su investigación sobre el cannabis?  

El papel que estoy cumpliendo es puramente de investigación. Estoy ayudando a generar conocimiento y estoy sembrando la semillita en los médicos interesados en hacer investigación clínica, cuando tengamos cómo hacerla. Mi interés es darle la objetividad clínica que los pacientes colombianos se merecen, porque en este terreno hay mucha especulación y promociones fantásticas. Esto no es un tratamiento alternativo, pero casi se está perfilando como tal y yo quiero que no se convierta en eso, sino que le demos toda la seriedad y la rigurosidad académica y científica para mirar con un lente objetivo si el cannabis sirve para una cosa u otra. Ese es mi sueño, no me interesa estar figurando como una experta, simplemente tratar de traer el mensaje de objetividad a todo esto.

SR. Qué implicaciones tiene para un país legalizar el uso del cannabis, que en principio tiene fines médicos.  

La legalización del cannabis medicinal sí impacta la percepción de la gente. En Colombia, a medida que empecemos a usar este medicamento veremos que no es la planta demoníaca que pensábamos hace dos o tres años. Una de las preocupaciones más importantes de los investigadores y los entes regulatorios es qué percepciones se vayan a llevar los jóvenes con respecto al cannabis. Nuevamente: ésta es la población en la que más tenemos que interesarnos y a la que les tenemos que sacar el cannabis de las manos para que no tengan efectos cognitivos y el potencial de desarrollar enfermedad mental.

Ahora, en las jurisdicciones donde se ha legalizado el cannabis con fines medicinales no se ha visto necesariamente que los jóvenes estén consumiendo más; por ese lado podemos estar un poco tranquilos porque son los datos que vienen de Canadá y de USA. ¿Qué podemos esperar? Es la puerta de entrada a la potencial legalización, eventualmente a medida que la percepción del público cambie y haya datos certeros que muestren que no está impactando de manera activa nuestra sociedad, vamos a tener un poco más de información, podremos dar un paso adelante, hacia la legalización con fines recreativos.

SR. ¿Y con respecto a la legalización del cannabis con fines recreativos en Colombia? 

No creo que Colombia esté en este momento equipado para afrontar el reto de la legalización con fines recreativos, por varias razones. Debemos tener un sistema fuerte y preparado para afrontar el reto y que pueda impartir educación sobre la prevención de las enfermedades emocionales y mentales, cosa que no hacemos. Con las visitas que tenemos de diez minutos a las EPS eso es imposible. Las campañas de educación que se hacen en Colombia son ineficaces. Tenemos que cambiar la manera de hacer las cosas para que los chicos generen una conciencia de que no los va a matar, pero sí puede tener consecuencias en el desarrollo de su cerebro. Sin asustarnos, porque así tampoco funciona, pero hay maneras que han funcionado en otros países y que podríamos aplicar nosotros. Sin embargo, no veo la voluntad política ni de los entes gubernamentales que estarían involucrados. Tenemos que hacer un poco más como país y no solamente generar campañas bonitas y decir que la enfermedad mental importa y no la estigmaticemos, sino que de verdad nos volquemos con recursos serios y programas bien fundamentados para que la salud mental de la gente sea considerada igual a la cardiovascular, o previniendo enfermedades.

SR. En el plano económico, los impuestos que se han generado en los países que han legalizado el cannabis con fines recreativos han tenido resultados muy favorables...

Es una de las razones y ellos lo ven con dos objetivos, legalizar permite establecer unos sistemas de impuestos muy altos, precisamente para desestimular el consumo en quienes no deben hacerlo. Entonces, una persona que gana bien no va a tener problema en pagar el 20 % de impuesto al cannabis, pero un estudiante de colegio no tendrá cómo acceder. Además, que esos ingresos vayan a campañas para desestimular el uso en los jovencitos. Es una cadena que se está formando en Canadá y en Estados Unidos. Los beneficios deben ser grandísimos y se habla del potencial de mercado en billones de dólares a diez o quince años.

En este momento, por ejemplo, con la legalización del cannabis recreativo en Canadá los dispensarios en línea se desabastecieron rápido. Al ver ese problema de la demanda las acciones de las compañías grandes se han ido para el piso, es un mercado que está muy volátil y no muy bien establecido. Hay que mirar cómo nos beneficiamos, pero el potencial existe y si miramos desde la parte industrial, la planta del cáñamo, como se conoce al cannabis no psicoactivo aquí en Colombia, también puede tener otros beneficios. 


La médica Paola Cubillos publica constantemente estudios e investigaciones sobre cannabis. A quienes se interesen en conocer más sobre el tema, Salud Responsable les recomienda ingresar a:

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